Home > Praktijkcases > Event Map ondergang de Titanic
rhoek titanic

Event Map ondergang de Titanic

27-06-2023 Vraag iemand naar de oorzaak van het zinken van de Titanic en je zult als antwoord “een ijsberg” krijgen. Er was echter heel wat meer aan de hand.

Pieter van Gestel, fanatiek RATIO RCA Facilitator bij KPN, zocht naar een nieuw voorbeeld om collega’s te informeren over de toegevoegde waarde van Event Mapping. Hij vond een zeer uitgebreide tekst op Wikipedia over de Titanic. Vervolgens deed hij op basis van deze informatie een 5-Why analyse en ontwikkelde hij een Event Map. Ter illustratie liet hij ook een voorbeeld zien van een analyse met een andere foutenboommethode. Het resultaat spreekt voor zich.

Deze Event Map laat zieEvent Map Titanicn hoe een zeer uitgebreide tekst eenvoudig toegankelijk en begrijpelijk wordt door te visualiseren.

Je ziet direct wat er naast de ijsberg nog meer een rol speelde, zoals het ontbreken van een cruciale sleutel die nog in de jas zat van een overgeplaatste officier.



Meer Praktijkcases

ijmslui 2

RCA Rijkswaterstaat incident Spuikokers IJmuiden

28-11-2024 In 2023 is CoThink door Rijkswaterstaat gevraagd om een Root Cause Analyse uit te voeren op het incident Spuikokers IJmuiden.

Motorblok oververhit - Carbage Run - Event Map

15-11-2024 Twee deelnemers aan een CoThink training -Bart en Elise - gebruikten de Event Map om hun ervaringen vast te leggen. Kort daarvoor hadden ze deelgenomen aan een Garbage Run.

IT outage4kant

RCA van de grootste IT-storing in de geschiedenis

16-09-2024 Op 19 juli lag veel vliegverkeer plat, waren betaalsystemen onbeschikbaar en werden operaties gecancelled. De oorzaak? Een vastgelopen computer. Liefkozend een Blue Screen Of Death (BSOD) genoemd. Een Windows computer die handmatig hersteld dient te worden. IT experts werkten dagenlang om alle computers te herstellen en 3 weken later verscheen CrowdStrike's RCA (Root Cause Analyse).