Home > Praktijkcases > Event Map ondergang de Titanic
rhoek titanic

Event Map ondergang de Titanic

27-06-2023 Vraag iemand naar de oorzaak van het zinken van de Titanic en je zult als antwoord “een ijsberg” krijgen. Er was echter heel wat meer aan de hand.

Pieter van Gestel, fanatiek RATIO RCA Facilitator bij KPN, zocht naar een nieuw voorbeeld om collega’s te informeren over de toegevoegde waarde van Event Mapping. Hij vond een zeer uitgebreide tekst op Wikipedia over de Titanic. Vervolgens deed hij op basis van deze informatie een 5-Why analyse en ontwikkelde hij een Event Map. Ter illustratie liet hij ook een voorbeeld zien van een analyse met een andere foutenboommethode. Het resultaat spreekt voor zich.

Deze Event Map laat zieEvent Map Titanicn hoe een zeer uitgebreide tekst eenvoudig toegankelijk en begrijpelijk wordt door te visualiseren.

Je ziet direct wat er naast de ijsberg nog meer een rol speelde, zoals het ontbreken van een cruciale sleutel die nog in de jas zat van een overgeplaatste officier.



Meer Praktijkcases

IT outage4kant

RCA van de grootste IT-storing in de geschiedenis

16-09-2024 Op 19 juli lag veel vliegverkeer plat, waren betaalsystemen onbeschikbaar en werden operaties gecancelled. De oorzaak? Een vastgelopen computer. Liefkozend een Blue Screen Of Death (BSOD) genoemd. Een Windows computer die handmatig hersteld dient te worden. IT experts werkten dagenlang om alle computers te herstellen en 3 weken later verscheen CrowdStrike's RCA (Root Cause Analyse). 

DWhorizon1

Deepwater Horizon blowout

23-02-2023 On April the 20th 2010 the Deep Water Horizon encountered a blowout. The Blow Out Preventer should have prevented the following disaster but only partly worked.

instorten woning site

Event Map - Instorten woning

15-08-2022 Hoe een eenvoudige Event Map de impact van een gasexplosie verheldert....
(klik op de afbeelding voor pdf weergave)