Home > Praktijkcases > Veel mis in jeugdzorgketen, een visuele analyse
jeugdzorg

Veel mis in jeugdzorgketen, een visuele analyse

30-03-2021 Event Mapping is breed toepasbaar. Bekijk hier de Event Map van de problematiek in de jeugdzorgketen.

Brede toepasbaarheid van Event Mapping

Kort gezegd: Event Mapping is altijd nuttig om te gebruiken als er sprake is of was van een discrepantie tussen een norm of verwachting enerzijds en de werkelijkheid anderzijds. Denk bijvoorbeeld aan een technisch probleem, een veiligheids- of milieu-incident, een samenwerkingsprobleem of een project dat niet goed verliep, etc. In al deze situaties helpt het om de analyse te structureren en te visualiseren met een Event Map.
Veelkoppige “monsters” kun je ontleden in deelproblemen en oorzaak- en gevolgrelaties worden helder. Maar ook zaken die bijdroegen en preventieve maatregelen die faalden worden automatisch in de analyse betrokken. Ook nuttig: het wordt direct duidelijk wat wel en wat (nog) niet bekend is!

Problemen in de Jeugdzorgketen

Een mooi voorbeeld van een niet technisch probleem is de analyse over problemen in de Jeugdzorgketen. We visualiseerden de situatie met behulp van een Event Map op basis van een uitgebreid artikel uit de Leeuwarder Courant van 5 juni 2018. De Event Map leest als een samenvatting van het rapport "Keteninfantiliteit in de Jeugdzorg" van sociaal pedagoog Harry Berndsen, waarop het artikel is gebaseerd. Direct blijkt ook dat er nog veel onbekend is.


Klik op de Event Map voor PDF  


De Event Map biedt een prima handvat voor het bepalen van vervolgacties. Acties om reeds bekende oorzaken aan te pakken en in de toekomst te voorkomen, maar ook acties voor verdere analyse. Daar waar achterliggende oorzaken bekend moeten zijn voor het kunnen bepalen van effectieve maatregelen. 



Faciliteren van analyses

CoThink is de veelvuldig gevraagde facilitator om op te treden bij complexe problemen of grote incidenten. Door onze naamsbekendheid gebeurt dat nu vooral in de Industrie en de ICT, waarbij doorgaans falen van techniek een belangrijke rol speelde. We laten ons ook graag eens uitdagen om geheel andere vraagstukken te helpen analyseren. Voor meer informatie: ron.vonk@cothink.nl /contact.


Meer Praktijkcases

ijmslui 2

RCA Rijkswaterstaat incident Spuikokers IJmuiden

28-11-2024 In 2023 is CoThink door Rijkswaterstaat gevraagd om een Root Cause Analyse uit te voeren op het incident Spuikokers IJmuiden.

Motorblok oververhit - Carbage Run - Event Map

15-11-2024 Twee deelnemers aan een CoThink training -Bart en Elise - gebruikten de Event Map om hun ervaringen vast te leggen. Kort daarvoor hadden ze deelgenomen aan een Garbage Run.

IT outage4kant

RCA van de grootste IT-storing in de geschiedenis

16-09-2024 Op 19 juli lag veel vliegverkeer plat, waren betaalsystemen onbeschikbaar en werden operaties gecancelled. De oorzaak? Een vastgelopen computer. Liefkozend een Blue Screen Of Death (BSOD) genoemd. Een Windows computer die handmatig hersteld dient te worden. IT experts werkten dagenlang om alle computers te herstellen en 3 weken later verscheen CrowdStrike's RCA (Root Cause Analyse).