01-04-2021 Het is moeilijk bescheiden te blijven als je weet dat je werkt met waarschijnlijk de beste en meest effectieve tool voor oorzaakanalyse in de wereld. Dat is lastig uit te leggen en mensen geloven het ook nauwelijks als ik dat probeer. Maar na vele pogingen om mijn enthousiasme te delen, weet ik nu hoe ik dat moet doen.
Dit zijn de 7 voordelen van RATIO RCA
- RATIO Root Cause Analysis (RCA) kent 3 karakteristieke onderdelen in de analyse: creëren van de feitelijke, causale keten, testen van alle hypothesen op dezelfde probleemspecificatie en bij persoonlijke fouten richt je je op organisatorische verbeteringen. Dit is een duidelijk kader om feiten te scheiden van aannames en voorkomen dat je voor de schuldigen gaat zoeken.
- RATIO Event Map biedt een volledige causale keten, inclusief alle effecten, gefaalde maatregelen en ondernomen acties die het systeem hebben beïnvloed. Het geeft een uitgebreid inzicht in de (potentiële) bedreigingen en de ernst van het probleem. Dit is belangrijk in de communicatie met management en stakeholders en het zal het bewustzijn van bedrijfsdoelen in relatie tot (bijna) incidenten vergroten.
- RATIO Event Map maakt gebruik van strikte definities van problemen, gebeurtenissen, afwijkingen, bevorderende omstandigheden en doorbroken barrières - niet alleen in taal (concreet, specifiek - geen generalisaties, aannames of meningen), maar ook in de visualisatie.
- RATIO Event Map maakt een helder onderscheid tussen omstandigheden (geen afwijking) en de doorbroken barrières (gefaalde maatregelen) waarvan de oorzaken moeten worden onderzocht.
- RATIO Event Map legt de nadruk op concrete, bewijsbare feiten. Zijn het (nog) geen feiten maar aannames, meningen of hypothesen, dan is het belangrijk concrete onderzoeksvragen te formuleren om de feiten daarvan te achterhalen.
- RATIO RCA plaatst mogelijke oorzaken apart en gebruikt de ProbleemAnalyse om oorzaken uit te sluiten en de waarschijnlijke oorzaken te vinden. En specifiek voor menselijk falen de Human Factor Analysis. RATIO is een kapstok voor een heleboel algemene analytische methoden, zoals Ishikawa, tijdlijn en brainstormen die je in elke fase van het onderzoek ook kan gebruiken om zicht te krijgen op de kern van het probleem.
- RATIO biedt een robuust frame voor continue verbeteren met RCA. Door het gebruik van de kleuren in de Event Map heeft men altijd inzicht in de voortgang van besluitvorming en implementatie.
Een bijkomend voordeel
Event Map
visualiseert de oorzaken naar beneden toe. Dat lijkt onbelangrijk maar het valt samen met ons intuïtieve beeld van de 'root cause', de wortel van het kwaad. Die graven we uit en we gaan tot op de bodem, in de diepten van de hel.
Dit sluit aan bij een historisch en diep verankerde beeldvorming in onze cultuur.
Veel andere RCA-tools visualiseren oorzaken van links naar rechts. Het is de manier waarop je leest en je talige associaties activeert, niet speciaal de wetten van oorzaak en gevolg. Het is de manier waarop je gebeurtenissen rangschikt op een tijdlijn. Daardoor zie je vaak dat men causaliteit verwart met volgordelijkheid in de tijd.
Bovendien vergt het horizontaal rangschikken van tekst veel meer ruimte en RCA's zijn daardoor vaak moeilijk te lezen.
De verticale ordening is veel overzichtelijker.
RATIO RCA is toepasbaar op elk probleem of ongewenste situatie, bij ieder systeem met een afwijking die je niet opnieuw wilt meemaken.
Wil je meer informatie? Neem
contact met ons op of mail ons,
meerinfo@cothink.nl.
Auteur Dirk Vollenhoven