30-08-2019 Op 29 december 2016 voer een schip door de stuw bij Grave. De gevolgen voor de scheepvaart en woonboten waren groot. Het waterpeil zakte 3 meter waardoor schepen hun routes moesten veranderen en woonboten beschadigden door de lage waterstand. Een noodreparatie was gereed op 24 januari 2017 waardoor scheepverkeer weer was hersteld.
Het schip dat door de stuw voer, vervoerde het giftige benzeen wat gelukkig niet in grote hoeveelheden is gelekt. Anders was de impact op het milieu en de omwonenden veel ernstiger geweest.
De toedracht was vanaf het begin onduidelijk. Letterlijk. Er was in die nacht dat het gebeurde een dichte mist waardoor ook de hulpdiensten niet goed wisten wat er nou precies aan de hand was. Daarnaast vroeg iedereen zich af hoe de schipper het niet heeft kunnen opmerken.
De Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) voerde een grondige analyse uit die heel goed is gevisualiseerd op deze
pagina. Wij voegen er graag nog een Event Map aan toe om de causale keten te visualiseren. Deze is afgeleid van informatie uit het rapport en neemt je stap voor stap mee in de keten van oorzaak en gevolgen. Door de acties uit het rapport te visualiseren in de Event Map wordt duidelijk hoe deze de grondoorzaken aanpakken en niet alleen de gevolgen en symptomen.
We hebben twee Event Maps gemaakt:
1. het overzicht gebaseerd op de gevolgen en vragen in de eerste paar dagen na het ongeluk;
2. een Event Map op basis van het OVV rapport.
Veel kijkplezier!
Voor analyse Na analyse
